Fragebogen

1Persönliche Kontaktdaten

Vorname * Bitte geben Sie Ihren Vornamen an.

Nachname * Bitte geben Sie Ihren Nachnamen an.

E-Mail-Adresse * Bitte geben Sie eine gültige E-Mail-Adresse ein.

Telefonnummer * Bitte geben Sie eine Telefonnummer für Rückfragen an.

Geburtsdatum * Bitte wählen Sie Ihr Geburtsdatum aus.

2Ihre Ziele & Ausgangssituation

1. Was ist Ihr wichtigstes Ziel? * Mehrfachauswahl möglich – bitte wählen Sie mindestens ein Ziel

Gewicht reduzieren Körperfett reduzieren Muskelmasse aufbauen Gesündere Ernährung Mehr Energie im Alltag Leistungsfähigkeit steigern Allgemeine Gesundheitsvorsorge Sonstiges

Bitte wählen Sie mindestens ein Ziel aus.

2. Was beschreibt Ihre aktuelle Situation am besten? * Maximal 2 Antworten auswählbar (0 von 2 gewählt)

Ich möchte präventiv etwas für meine Gesundheit tun Ich kämpfe mit meinem Gewicht Ich nehme trotz Bemühungen nicht ab Mir fehlt häufig Energie im Alltag Ich habe Verdauungsbeschwerden Ich esse häufig ungeplant oder unregelmäßig Ich bin unsicher, was für mich die richtige Ernährung ist Ich möchte meine Ernährung gezielt optimieren Ich möchte meine Leistungsfähigkeit verbessern

Bitte wählen Sie 1 bis maximal 2 Antworten aus.

3. Wie zufrieden sind Sie aktuell mit Ihrer Ernährung? *

1 = Sehr unzufrieden10 = Sehr zufrieden

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Bitte bewerten Sie Ihre Zufriedenheit auf der Skala von 1 bis 10.

3Ernährungsgewohnheiten & Vitalität

4. Wie viele Mahlzeiten essen Sie durchschnittlich pro Tag? *

1 Mahlzeit 2 Mahlzeiten 3 Mahlzeiten 4+ Mahlzeiten

Bitte wählen Sie eine Angabe.

5. Wie häufig essen Sie proteinreiche Lebensmittel? * Fleisch, Fisch, Eier, Milchprodukte, Tempeh/Tofu, Hülsenfrüchte

Selten 1x täglich 2x täglich 3x täglich oder häufiger

Bitte wählen Sie eine Häufigkeit.

6. Wie häufig essen Sie Gemüse oder Salat? *

Selten 1 Portion täglich 2 Portionen täglich 3 Portionen oder mehr täglich

Bitte wählen Sie eine Häufigkeit.

7. Wie viel Wasser trinken Sie durchschnittlich pro Tag? *

Unter 1 Liter 1–1,5 Liter 1,5–2 Liter Über 2 Liter

Bitte wählen Sie Ihre durchschnittliche Trinkmenge.

8. Wie würden Sie Ihr durchschnittliches Energielevel einschätzen? *

1 = Sehr niedrig10 = Sehr hoch

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Bitte bewerten Sie Ihr Energielevel auf der Skala von 1 bis 10.

4Ihre Erwartungen

9. Was möchten Sie aus dem Termin mitnehmen? Gibt es bestimmte Fragen, Wünsche oder Schwerpunkte, auf die wir besonders eingehen sollen?

Ich willige ein, dass meine vorstehenden Angaben zur gezielten Vorbereitung und Durchführung der Ernährungsberatung im S · Medical Room verarbeitet und per E-Mail an den betreuenden Berater übermittelt werden. Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt. * Bitte bestätigen Sie die Datenschutzerklärung vor dem Absenden.

Ernährungs- & Stoffwechsel-Screening